社会保険届出用紙トップへ 社会保険届出用紙 被保険者資格取得届 被保険者資格喪失届 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 被扶養者(異動)届 基礎年金番号重複取消届 年金手帳記号番号登録申出書 年金手帳再交付申請書 被保険者氏名変更(訂正)届 被保険者生年月日訂正届 被保険者住所変更届 被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額算定基礎届 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険被保険者証再交付申請書 参　考 標準報酬月額（日額）表 コミュニケーション お問い合せメール 社会保険労務士 オフィスしまもと さいたま市南区鹿手袋 5-2-40 TEL:048-844-6207 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 　　 画像をクリックすると用紙を拡大して下の記入方法を参照できます ※「総報酬制による料率の変更」と「保険料上限の見直し」によって利用しやすくなりました 【任意継続被保険者になれる方】 ○退職日までに、継続した被保険者期間が２カ月以上ある方 【毎月の保険料】 （協会けんぽ管掌−健康保険証に「全国健康保険協会○○支部」と記載されている場合） ○平成21年9月分から、加入事業所の所在地（都道府県別）により保険料率が変わりました。 ○あなたの住所地の都道府県の保険料率が適用されます。 協会けんぽのホームページ によりご確認下さい。 【長期療養を理由に退職する方は注意して下さい！】 ○退職日までの被保険者期間が継続して１年以上あれば傷病手当金は引き続き受給できます。 在職中に傷病手当金の受給資格を確保しておきましょう。 参考：「健康保険と国民健康保険」 【記入の方法】 1 （イ）には、資格喪失の際に使用されていた事業所の所在地を管轄する社会保険事務所(社会保険事務局事務所)の名称を記入して下さい。 2. �Cの元号及び（エ）の性別は該当する文字を○印で囲んで下さい。 3. （ウ）を被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。 4. （ク）には健康保険法第20条の規定による期限(資格喪失の日から20日以内)を経過した後に申請書を提出する場合は、遅滞した事由を記入して下さい。 　 　 【留意事項】 1. 被保険者の資格期間は、原則として2年間です。 （ただし、加入時の年齢が55歳以上の場合は、60歳に到達するまでの間です。 ←H15.4.1より一律2年間に変更） 2. 保険料は全額自己負担することになります。 3. 被保険者資格の喪失は、次の場合に限られており任意に資格を喪失することはできません。   (1)被保険者資格取得後の期間が、次のいずれかに該当したとき   　　ア.2年を経過したとき   　　イ.60歳に達したとき(任意継続被保険者資格取得後の期間が、2年を経過しない場合を除く。)←H15.4より削除   (2)被保険者が死亡したとき   (3)保険料を納付期日までに納付しないとき   (4)健康保険の被保険者となったとき   (5)船員保険の被保険者となったとき   (6)国民健康保険の退職被保険者となったとき (ただし、任意継続被保険者の資格取得後2年を経過していること。) 4. 扶養家族のある場合は、被扶養者届を添付して下さい