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社会保険労務士
オフィスしまもと
さいたま市南区鹿手袋
5-2-40
TEL:048-844-6207
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画像をクリックすると用紙を拡大して下の記入方法を参照できます |
(記入の方法)
- (ウ)欄の明1・大3・昭5・平7の文字は、該当する事項を○印で囲みます。
- (エ)欄は、該当する文字を○印で囲みます。
1:坑内員以外の男子 2:女子 3:坑内員
5:厚生年金基金の加入貝であって、坑内貝以外の男子
6:厚生年金基金の加入貝である女子
7:厚生年金基金の加入員である坑内員
- (オ)(カ)欄の「健保の従前」と「厚年の従前」欄には、この届書を提出する日現在の標準報酬月額を記入します。
なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについては、前に0を記入して3桁とします。
- (ク)欄には、4月、5月、6月に支払われた給与の支払の基礎となった日数を記入します。
(注)月給者の場合は、その月の日数(給与計算締切日までの日数)
日給者の場合は、稼動日数
- (ケ)欄には、4月、5月、6月に支払われた報酬のうち、金銭(通貨)で支払われた額を記入します。 (注)報酬とは、賃金、給与、俸給、手当(残業手当、通勤手当なども含まれます。)、賞与その他いかなる名称であるかを問わず労働の対償として受けたすべてのもののことです。
ただし、臨時に受けたもの及び年3回以下で支払われる賞与は除かれます。
- (コ)欄には、4月、5月、6月に支払われた報酬のうち、通勤定期乗車券(回数券)、食事、住宅及び被服など、現物で支給されたものがあるときに、東京都知事などが定めた価額によって算定した額を記入します。
なお、該当しないときは、0を記入します。
- (サ)欄には、(ケ)欄＋(コ)欄の合計額を、それぞれの欄に記入します。
- (シ)欄には、4月、5月、6月のうち、支払基礎日数が17日以上の月の(サ)欄(合計額)の総計を記入します。
- (ス)欄には、この届出により標準報酬月額が決定される年を記入します。 なお、決定される年が1桁の場合は、前に0を記入して2桁とします。
- (セ)欄には、(シ)欄(総計)の額を、支払基礎日数が17日以上の月の数で除して得た平均額を記入します。'
- (ツ)欄の「遡及支払額」には、4月、5月、6月の各月に受けた報酬月額のなかに、さかのぼって昇給したことなどによる数ヵ月分以上の昇給差額や、3月分以前の遅払分が含まれている場合に、その額を記入します。
- (ツ)欄の「昇(降)給差の月額」には、「遡及支払額」を記入したときに、昇(降)給により増(減)額された額の月額を記入します。
- (ツ)欄の「昇(降)給月」には、「遡及支払額」を記入したときに、昇(降)給または遡及分の支払が行われた年月を記入します。
- (ソ)欄には、つぎの算式によって計算した額を記入します。
ただし、(ツ)欄の「遡及支払額」に記入した金額がないときは、この欄の記入は必要ありません。
(1)「6月」に遡及分または遅払分の支払が行われたとき。
{((シ)欄の金額−(ツ)欄の「遡及支払額」)＋((ツ)欄の「昇(降)給差の月額」×2)}÷3＝(ソ)欄の金額
(2)「5月」に遡及分または遅払分の支払が行われたとき。
{((シ)欄の金額−(ツ)欄の「遡及支払額」)+(ツ)欄の「昇(降)給差の月額」}÷3＝(ソ)欄の金額
(3)「4月」に遡及分または遅払分の支払が行われたとき。
((シ)欄の金額−(ツ)欄の「遡及支払額」)÷3＝(ソ)欄の金額
- (タ)(チ)欄の「健保の決定」と「厚年の決定」欄には、(セ)欄の金額((ソ)欄に記載されている金額があるときは、(ソ)欄の金額)を「標準報酬区分表」(健康保険法第3条及び厚生年金保険法第20条)にあてはめて得られた標準報酬月額を記入します。
なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについては、前にOを記入して3桁とします。
- (ツ)欄の備考欄には、次の事項を記入します。
(1)(コ)欄に記入したときは、その現物の名称、
(2)(サ)欄の金額の中に年4回以上にわたって支払われる賞与が含まれているときは、前1年間の賞与の支給月と1ヵ月当りの平均支給額。
(3)(サ)欄の金額にストライキによる賃金カットされた金額があるときは、その旨、その月、日数及びカット率。
(4)(サ)欄の金額に低額の休職給があるときは、その旨、その月及び支給率。
(5)長期欠勤者があるときは、その旨と欠勤を始めた年月日及び賃金支給の有無。
(6)資格取得届提出中のときは、その旨と資格取得年月日及び資格取得届の提出年月日。
(7)健康保険法第62条第1項に該当している者があるときは、「健康保険法第62条第1項該当」の旨。
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