社会保険届出用紙トップへ 社会保険届出用紙 被保険者資格取得届 被保険者資格喪失届 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 被扶養者(異動)届 基礎年金番号重複取消届 年金手帳記号番号登録申出書 年金手帳再交付申請書 被保険者氏名変更(訂正)届 被保険者生年月日訂正届 被保険者住所変更届 被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額算定基礎届 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険被保険者証再交付申請書 参　考 標準報酬月額（日額）表 コミュニケーション お問い合せメール 社会保険労務士 オフィスしまもと さいたま市南区鹿手袋 5-2-40 TEL:048-844-6207 被保険者資格喪失届 　　 画像をクリックすると用紙を拡大して記入例を参照できます (記入の方法) 1. �@欄は、政府管掌健康保険に加入している事業所は、「健康保険被保険者証の記号」を記入してください。また、健康保険組合に加入している事業所は、「厚生年金保険事業所整理記号」(たとえば港年「KAC」など)を記入してください。 2. �B欄の明1・大3・昭5・平7の文字は、該当する文字を○印で囲み、戸籍上の生年月日を正確に記入してください。なお、年月日が1桁の場合は、前に0を記入してそれぞれ2桁にしてください。 3. (イ)欄は、被保険者が坑内員以外の男子であるときは「1」を、女子であるときは「2」を、坑内員であるときは「3」を○印で囲んでください。ただし、厚生年金基金の加入員であって、坑内員以外の男子であるときは「5」を、女子であるときは「6」を、坑内員であるときは「7」を○印で囲んでください。 4. �C欄は次の年月日を記入してください。 (1)被保険者が退職した日の翌日または死亡した日の翌日 (2)被保険者が本店から支店などに転勤したための資格喪失であるときは、その当日 (3)被保険者が70歳に達した日(70歳の誕生日の前日) 　なお、喪失年月日が1桁の場合は、前にOを記入してそれぞれ2桁にしてください。また、資格喪失の日が月末であるときは、資格喪失の原因が発生した日とその理由(たとえば、資格喪失の日が6月30日であるときは、「6月29日退職」または「死亡」など)を備考欄に記入してください。 5. �D欄は、いずれか該当する文字を○印で囲んでください。 6. (エ)欄は、被保険者の健康保険と厚生年金保険の標準報酬月額を、それぞれの欄に記入してください。 なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについて、前に0を記入して3桁にしてください。 7. �E欄は、この届書に被保険者の「健康保険被保険者証」を添付したときは「添付1」を、「健康保険被保険者証回収不能届」を添付したときは「返不能2」を、「健康保険被保険者証滅失届」を添付したとき は「滅失3」の文字を、それぞれ○印で囲んでください。 8. (オ)欄は、交付を受けた「健康保険遠隔地被保険者証」の枚数を、それぞれ該当する欄に記入してくださ い。 9. 備考欄にはつぎの事項等を記入してください。 (a)健康保険の被保険者証の番号または年金手帳(基礎年金番号通知書を含む)の基礎年金番号の通知をうけていないときは、その旨を記入してください。 (b)被保険者の資格を取得した月にその資格を喪失した方については「同月得喪」と記入してください。 (c)厚生年金基金の加入員である被保険者であって被保険者の資格を取得した月にその資格を喪失した方については、「加入員の資格同月得喪」と記入してください。 (d)健康保険法第62条第1項に該当中の方であるときは、「健保法第62条該当」と記入してください。 　 　 (この届書に添付して提出する書類) 1. 「健康保険被保険者証」 2. 健康保険被保険者証を紛失したため添付できないときは、「健康保険被保険者証滅失届」 3. 被保険者であった方の所在がわからないため被保険者証を回収することができないときは、「健康保険 被保険者証回収不能届」