| (記入の方法) |
| 1 |
①欄は、協会けんぽ管掌健康保険に加入している事業所は、「健康保険被保険者証の記号」を記入してください。 また、健康保険組合に加入している事業所は、「厚生年金保険事業所整理記号」(例、港年「KAC」)を記入してください。 |
| 2. |
②欄は、納入告知書に記載されている事業所番号を記入してください。 |
| 3. |
③欄は、被保険者別に追番号を記入してください。 |
| 4. |
④欄は、戸籍上の氏名を「かい書」で記入し、フリガナ欄は、カタカナで正確に記入してください。 |
| 5. |
⑤欄の明1・大3・昭5・平7の文字は、該当する文字を○印で囲み、戸籍上の生年月日を正確に記入してください。 なお、年月日が1桁の場合は、前に0を記入してそれぞれ2桁にしてください。 |
| 6. |
⑥欄は、被保険者が坑内員以外の男子であるときは「1」を、女子であるときは「2」を、坑内員であるときは「3」を○印で囲んでください。ただし、厚生年金基金の加入者であって、坑内員以外の男子であるときは「5」を、女子であるときは「6」を、坑内員であるときは「7」を○印で囲んでください。 |
| 7. |
⑦欄は、初めて厚生年金保険の被保険者となったときは「1」を、以前に厚生年金保険の被保険者であった方が、再び厚生年金保険の被保険者となったときは「2」を○印で囲んでください。ただし、65歳以上の方の健康保険のみの資格取得であるときは「65歳以上」を○印で囲んでください。この場合は「1」または「2」の○印の表示は行わず、⑧欄は斜線で抹消してください。
なお、農林漁業団体職員共済組合の加入員であるときは「0」を、共済組合から公庫等へ出向した職員であるときは「3」を、船員年金任意継続被保険者であるときは「4」を○印で囲み、「1」、「2」および「65歳以上」の○印の表示は行わず、⑧欄は斜線で抹消してください。
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| 8. |
⑧欄は、年金手帳(基礎年金番号通知書を含む)の基礎年金番号を記入してください。
なお、基礎年金番号の通知を受けていないときは、その方が所有している年金手帳の記号番号を「備考」欄に記入してください。
また、基礎年金番号および年金手帳の記号番号が分からないときは、最後に加入していた年金制度名、資格喪失年月日および厚生年金保険の場合は事業所名を「備考」欄に記入してください。 |
| 9. |
⑪欄は、都道府県名から「かい書」で記入し、フリガナ欄は、カタカナで正確に記入してください。 |
| 10. |
⑮欄は、雇用契約の年月日に関わらず、実際に使用し始めた年月日を記入してください。
なお、年月日が1桁の場合は、前にOを記入してそれぞれ2桁にしてください。 |
| 11. |
(イ)欄は、報酬のうち、臨時に受けるものおよび年3回以下の回数で支払われる賞与以外のもので、金銭(通貨)で支払われる賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるすべてのものについて、健康保険法第3条第3項各号または厚生年金保険法第22条第1項各号の規定によって算定した額を記入してください。
(ウ)欄は、報酬のうち、食事、住宅、被服など金銭(通貨)以外のもので支払われるものについて、健康保険法第2条第2項もしくは第3項または厚生年金保険法第25条の規定により、東京都知事などの定めた価額によって算定した額を記入してください。
(エ)欄は、(イ)欄と(ウ)欄の合計額を記入してください。 |
| 12. |
⑯欄の「健」欄は、(エ)欄の額を健康保険法第3条に掲げられている「標準報酬区分表」にあてはめて得られた標準報酬月額を記入し、「年」欄は、(エ)欄の額を厚生年金保険法第20条に掲げられている「標準報酬区分表」にあてはめて得られた標準報酬月額を記入してください。
なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについては前に0を記入し、3桁にしてください。 |
| 13. |
⑰欄は、資格取得届に被扶養者(異動)届を添付している方については「有」を、添付していない方については「無」を○印で囲んでください。 |
| 14. |
「備考」欄には、つぎの事項について記入してください。 |
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(a)健康保険法第62条第1項各号のいずれかに該当する方については、その旨を記入してください。 |
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(b)前に厚生年金保険の被保険者であった方であって、最後に被保険者の資格を喪失したのちに氏名を変更した方については、変更前の氏名を記入してください。 |
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(c)資格取得時まで引き続いて厚生年金保険の第四種被保険者であった方については、その旨及ぴ管轄都道府県名(社会保険事務所名)を記入してください。 |
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| (この届書に添付して提出する書類) |
| 1. |
基礎年金番号の記入がある方については、その方が所持している、基礎年金番号の記入のある「年金手帳」(基礎年金番号通知書を含む)または基礎年金番号の記入のある「年金証書」
「備考」欄に年金手帳の記号番号の記入がある方については、その方が所持している「年金手帳」 |
| 2. |
被扶養者がある方については、「健康保険被扶養者(異動)届」 |
